乳腺导管内乳头状占位的超声表现
乳腺导管内乳头状瘤超声诊断
一、定义：因内分泌影响。导管上皮增生突入导管内呈乳头状生长
（一）乳腺大导管内乳头状瘤
常见于乳晕下大导管，即乳头的乳管开口至壶腹下约1.5cm，可单发或多发；一般不超过乳晕位置。
- 简要病理：大导管位于乳头至乳晕之间，使导管囊状扩张，浅黄色液体潴留，囊壁见0.5～1.0cm棕黄、质软而脆的乳头状物突入腔内。乳头可能有蒂，蒂的粗细不等，与囊壁相连。短粗的乳头纤维成分较多，质地坚实不易断，细长顶端颗粒状乳头质地脆弱，树枝状尖细的乳头易折断出血，有恶变倾向。乳头状瘤在导管内生长，分泌物潴留引起导管囊状扩张。或形成条索、硬结及肿块。液体自乳头溢出后肿块可缩小，或消失。如此反复数年。
- 镜下所见：似腺样结构，导管上皮细胞高度增生，乳头相互融合成实性细胞团，间质少。乳头粗短间质纤维多，久之可发生玻璃样变。
- 临床表现：多见于40～45岁的经产妇，发病与绝经期雌激素分泌紊乱有关。
- （1）早期症状不明显，生育过的中年女性乳头自发性溢液、溢血，可为10～15天间歇性。压迫乳腺某点，或挤压肿块有血性或浆液性分泌物自乳头溢。
- （2）乳内肿块，乳头、乳晕边缘触及条索、硬结或肿块边界清楚。大小自数毫米到1cm左右，最大者2.5cm
- （3）乳腺钼靶X线检查及乳腺导管造影，摄片可见乳头状瘤的形态
- 超声表现
- （1）乳头或乳晕下乳腺中心区，大导管至壶腹部，囊状扩张呈液性无回声。
- （2）扩张的大导管内见中等或稍强回声的乳头、结节、实质性团块，回声不均匀，强弱不等，结构紊乱，有微钙化。
- （3）乳头瘤大小不等，>0.5～1.0cm的病变，实质性，边缘清楚，<2～3mm的病变，仅见强回声光点。
- （4）乳头瘤基底部有时可见较细的蒂与囊壁相连。
- （5）彩超可见有点状、条索状彩色血流进入实质性团块内，有时血流较丰富。
(二)乳腺中、小导管内乳头状瘤
- 乳腺中、小导管内乳头状瘤，发生在乳腺中的小导管内乳头状瘤较多，为大导管内乳头状瘤的2倍。
- 简要病理：乳腺中、小导管内乳头状瘤位于扩张的中、小导管内，呈半透明的小颗粒，大小不等，附着管壁，多少不定。形成肿块时易误诊为癌。乳头状瘤为导管上皮和间质增生形成，乳头中心有纤维血管束，瘤内反复出血纤维化，结构紊乱，纤维化成分多为纤维化型乳头状瘤。
- 临床表现：中、小导管乳头状瘤瘤体较小，症状体征均不明显，临床不易发现，多在乳腺超声普查或乳腺其他疾病手术时才得以发现。
- 超声表现
- (1)一侧或两侧乳腺的外区中、小导管扩张。
- (2)扩张导管内有中等回声的小颗粒，大小不等的微小结节，附着管壁，单个或多个，边界尚清楚。数个小结节堆积在一起呈高低不等的表面；通常声像图难以确定其病理性质，常高度疑为恶性病变。
- (3)乳腺内可有小叶增生的各种表现。
超声诊断乳腺导管内乳头状瘤的价值
- 无症状乳腺导管内乳头状瘤，常在超声检查中发现导管内异常微小结节肿块。
- 中年女性乳头自发性溢液、溢血或触及肿块者，超声检查大导管内乳头状瘤在扩张的大导管内，体积较大(0.5～1.0cm),呈乳头状，有蒂，超声能提示诊断。
- 中、小导管及乳头处乳头状瘤，病灶微小；声像图可提示乳管及内部病变部位、大小，邻近组织导管扩张程度，但难以确定病理性质。
- 乳头溢液，病灶为无导管扩张的实性结节及条片状，不规则，与乳腺癌难以区别。
乳腺导管内乳头状瘤分型
- I型:导管扩张伴导管内乳头状中等实性回声，多位于中央区大导管。
- II型:不规则的囊性暗区内可见中等实性回声。
- III型:局限性导管扩张，管壁较平整，其远端导管壁不规则或中断。
- IV型:乳腺实质内出现弱回声结节而未见导管扩张，结节边界清楚，周边有较强的壁样回声，内部呈细弱均质回声。
- I型及II型，由于均有扩张的导管及导管内液体衬托，超声表现具有一定特征性，超声诊断的准确性较高。川型由于仅显示局限性导管扩张，无明确肿块,因而与单纯性导管扩张较难鉴别。
| 超声表现 | 可能存在病变 | BI-RADS分类 |
| 导管扩张并实性回声、边界突出锐利 | 导管内乳头状瘤 | 3类 |
| 导管内壁不规则但呈渐进性平滑改变 | 导管内乳头状瘤、上皮细胞增生、非浸润性导管癌 | 3、4a、4b、4c类重叠 |
| 孤立性导管扩张或扩张导管内有回声 | 导管内乳头状瘤 | 3类 |
| 中央导管内实性回声 | 导管内乳头状瘤 | 3类t |
| 节段性导管或链状病变 | 上皮细胞增生、导管内乳头状瘤 、非浸润性导管癌 | 3、4a、4b类重叠 |
| 导管扩张并导管内微小强回声光电/微钙化 | 非浸润性导管癌、导管内占优势的浸润性导管癌、上皮细胞增生、导管内乳头状瘤； | 4、4a、4b、4c类重叠 |
乳腺囊内肿瘤性病变
囊内肿瘤性病变包括良性和恶性囊内乳头状病变（ICPL）：
- 真性囊内乳头状瘤或癌生长进入周边导管内所致： 附壁结节附着处囊壁不规则，成角、不在出现高回声的薄壁。大汗腺化生（PAM）附壁结节是从原本存在的囊肿内生长，结节附着处囊壁光滑，囊肿外壁薄而完整呈高回声
- 囊内乳头状瘤生长模式图：导管内乳头状病变，分泌液体并阻塞导管，继而导致囊肿形成，因此附壁结节附着处不会出现高回声线 ，而且常可见结节背向囊肿， 向乳头方向的导管生长 。分支导管内的小乳头状瘤，其远端囊肿，提示TDLU（乳腺终末导管小叶单位）梗阻。可见乳头状瘤突破卵圆形囊肿的壁，向乳头方向生长
- 区分这两种病变的核心是理解其起源点与生长方向如何决定影像特征。
- 1. 病变起源决定囊壁完整性
- 真性囊内乳头状瘤：起源于导管上皮。囊肿是因导管阻塞而继发形成的扩张导管。“囊壁”实为导管壁。因此结节附着处导管壁被病变牵拉或突破，显示为不规则、成角，高回声线中断或消失
- 2. 生长方向决定形态学指向
- PAM附壁结节：生长方向指向囊肿腔内，为腔内生长。
- 真性囊内乳头状瘤：生长方向背向囊肿，指向乳头（近端导管）。这是关键鉴别点，表明其本质是导管内病变向源头方向生长。
- 无包膜结构并存在导管扩张 高度提示囊内包含真性乳头状瘤或癌 ，结节出现一种或两种上述表现，不能诊断BIRADS 2/3类，应诊断4A类以上，需要穿刺活检。
- 角形边缘 ，壁附加 包膜消失 ，环形或圆形 边缘突出 ，彩色多普勒显示 纤维血管蒂 ，位置变化无实性成分移动性。
关键记忆与决策要点
- 诊断逻辑起点：发现导管内或囊内结节时，首先判断其起源背景（原发导管/原发囊肿），据此分析影像特征。
- 核心鉴别点：
- 看附着点：囊壁是否完整？
- 看方向：结节是否指向乳头生长？
- 看背景：是否伴有其他导管异常？
- 处理原则：
- 对于典型良性特征的中央型大导管内乳头状瘤（I型），可考虑3类随访。
- 对于所有具有囊壁中断、成角边缘、向导管方向生长特征的囊内结节，均应视为可疑（≥4A类），建议活检。
- 外周区、微小、缺乏典型导管扩张的病变（IV型），诊断需格外谨慎，常需升级分类。
认知陷阱：
* PAM回声可变高，ICPL出血回声可变低，故回声特异性不强。
* 簇状微囊肿因界面多可呈“实性”表现；高级别DCIS可因导管扩张而呈“囊性”表现，需注意鉴别。
分型系统整合与BI-RADS分类参考
1. 超声形态学分型（实用分型）
- I型：导管扩张伴导管内实性回声（中央区大导管典型表现）。
- II型：不规则囊性暗区内见实性回声（囊内病变）。
- III型：局限性导管扩张，远端管壁不规则或中断（提示梗阻与生长方向）。
- IV型：实质内弱回声结节，未见明确导管扩张（诊断挑战最大）。
- 诊断提示：I、II型因有导管/液体衬托，特征性较强；III型需与单纯导管扩张鉴别；IV型易误诊为实性结节。
2. Hsu分型（关注导管与肿块关系）
- I型：导管扩张，管腔被内容物充填。
- II型：扩张导管与肿块相连或邻近。
- III型：肿块穿过或破坏导管壁。
- IV型：混合型。
- 恶性风险：III型 > II型、IV型 > I型。
3. BI-RADS分类实践指南
- 倾向于良性（3类）：孤立性导管扩张伴边界锐利的实性回声、中央导管内明确实性回声。
- 可疑恶性（4类及以上）：出现以下任一特征需升级至4A类并考虑活检：
- 1. 导管内壁不规则。
- 2. 节段性或链状分布。
- 3. 伴有微小钙化。
- 4. 囊内结节伴附着处囊壁中断或成角边缘。
- 5. 结节突破囊肿范围向导管方向生长。
参考资料
- 超声医学第七版 下册
- 乳腺超声成像基础：导管内乳头状病变https://mp.weixin.qq.com/s/XBEIOLY6zrrIjFRyvKUx7A
- 乳腺导管内乳头状瘤超声诊断https://mp.weixin.qq.com/s/WDesJxfHSu42Zi2hNFbI7Q?click_id=2%EF%BC%88%E6%BD%98%E5%86%9C%EF%BC%89